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医保门诊报销流程

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发布日期:2014-12-24 11:12:10  点击量:1510   信息来源:金投保险

参保人员可凭医疗保险卡自行选择本市范围内的医疗保险定点医院就医。参保人患急病时,可就近在定点或非定点医疗机构急诊就医。在非定点医院就医发生的医疗费用,医疗保险不予支付,由参保人员完全自付(公差、异地安置人员在统筹区以外的除外)。

门诊就医药量的规定

参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量,急性疾病不得超过3日量,普通慢性病不得超过7日量,患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的,不得超过30日量。门诊、急诊所发生的基本医疗费用在个人帐户中划扣,个人帐户不足支付时,由参保人员个人自付。

门诊特定项目包括下列范围

1.在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗;

2.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗;

3.患恶性肿瘤、尿毒症,在指定的定点医院进行门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗;

4.经市医疗保险经办机构批准在指定的定点医院施行肾移植手术后,继续在其门诊进行的抗排异治;

5.其他经市政府批准增设的疾病或者治疗项目。女性生育保险。

接受门诊特定项目治疗的规定

1.参保人员因急诊需在二、三级定点医院急诊观察室留院观察治疗的,由医院主诊医生确认并办理留观手续。

2.参保人员因患恶性肿瘤或尿毒症,需在门诊进行化学治疗,放射治疗或透析治疗的,肾移植手术后在门诊进行抗排异治疗的,由三级医院主诊医生提供病历摘要,提出诊治理由,填写《广州市职工基本医疗保险门诊特定项目诊断证明书》(一式二份),经副主任医师以上的人员或科主任签字,医院的医务部门审核盖章,由职工或所在单位报市医疗保险经办机构审批同意后,在指定的医院治疗。(具体见流程图)

3.需要开设家庭病床治疗的,由参保人员本人提出申请,经诊治的医院同意后,可在指定的一级医院(含社区卫生服务机构)开设的家庭病床进行治疗。以上人员的基本医疗费用,个人支付部分,在参保人员个人帐户中划扣,个人帐户不足时,由参保人员个人自付。

住院治疗的规定参保人员患病经医院诊断需要住院治疗的,持医疗保险卡和按医院的有关规定办理住院手续。住院期间,如医院使用属个人自费的药品、诊疗项目及服务设施的,应征得病者或家属签字同意;参保人员住院治疗符合出院标准不按规定出院的,自医院医嘱出院日期之次日起发生的费用由个人自负。住院的基本医疗费用,个人支付部分,在参保人员个人帐户扣划,个人帐户不足支付时,由参保人员个人自付。出院带药的规定参保人员出院带药继续治疗的,药量一般不超过7日。


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