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广州城乡居民医保正式实施 大病医保政策也全面实施

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发布日期:2015-01-08 09:01:29  点击量:1340   信息来源:南方日报

2015年1月1日起,广州市城镇居民医保与新农合合并,这意味着,广州统一的城乡居民医保(以下简称城乡居保)制度正式实施。

4日,市医保局通报城乡居保新政时介绍,制度整合前,广州市城镇居民参加城镇居民医保,从化市实行从化城乡居保,而白云区、南沙区、萝岗区、花都区、番禺区和增城市(以下称五区一市)农村居民则参加新农合。三类政策统筹范围、筹资标准、待遇保障水平各不相同。而制度整合后,除已参加职工医保的参保人外,广州市全体城乡居民,不分户籍,统一参加城乡居保。广州居民医保从而实现城乡统筹,相关筹资标准、待遇保障水平均统一。

聚焦

无需额外缴费 享12万元大病医保

市医保局相关负责人介绍,城乡居保实施当天,大病医保政策也同步全面实施。全体广州城乡居保参保人,无需额外缴费,即可在2015年度内(2015年1月1日至12月31日),最高可按规定享受到12万元的大病医保待遇。

按照省、市的统一部署,广州大病医保于2014年9月1日就开始实施了,但当时的待遇覆盖范围仅限为广州城镇居民医保及从化城乡居保参保人,五区一市的新农合参合人员的大病保障依然是按所在区(市)的农合规定执行。

大病医保政策全面实施后,原参加农合的240万人群也将于2015年1月1日起正式纳入到大病医保保障范围。也就是说,近460万广州城乡居保参保人将无需额外缴费,在住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用中,属于城乡居民医保统筹基金全年最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用,全年累计超过1.8万元以上部分,大病医保金额外支付50%;对于超过最高支付限额的,即超出18.28万元后所对应的基本医疗费用部分,由大病保险金额外支付70%。

据悉,截至2014年12月底,广州已有959名参保人享受到了大病医保待遇,平均每人额外多报销6375元。

乙肝、肺结核等7个病种纳入门特项目

上述负责人介绍,广州市医保统筹基金支付门诊特定项目费用新范围及新标准也将于明年1月1日起正式实施。本次门特新政策新增乙肝、小儿脑瘫、肺结核、艾滋病等7个新项目,至此,广州医保门特项目多达13个类别共18个项目。

市医保局副局长伍锦明介绍,与过去相比较,本次将乙肝、肺结核等多个常见病种纳入门特项目。作为门诊常见病、多发病,乙肝治疗费用相对较高,过去乙肝是医保“门慢”项目,即门诊指定慢性病,职工医保和居民医保参保人每月最高可报销150元和100元。

而新政实施后,乙肝将由“门慢”转为“门特”,职工医保和城乡居保对乙肝的报销额分别提升到600元和420元,报销额度较之前升幅超过3倍。加之乙肝发病率较高,这在很大程度满足了乙肝患者的医疗需求,解决了“门慢”项目待遇保障力度相对不足的问题。同时,比如肝移植抗排异、慢性再障性贫血治疗等门特项目,新政实施后月报销额度将分别有500元和1000元的升幅。

另外,心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗,过去参保人若选择在门诊进行,只能选择普通门诊统筹记账,每月最高报销额为300元,纳入门特范围后,该病种每月医保统筹基金最高支付额度为6000元。

有关门特就医管理,市医保局提醒,除急诊留观外,符合准入标准的参保人要享受门特待遇,须经指定定点医院(名单可通过广州医保管理网查询)确诊并审核确认。经确认的参保人须在指定定点医院中选定1家作为本人相应门特治疗的定点医院。选定医院一经确认,原则上一年内不能变更。同时,市医保局方面还表示,参保人员在享受门特、门慢医保待遇的同时,不再重复享受普通门诊统筹待遇。

门诊统筹选点先选“小”再选“大”

对于广大市民普遍关注的普通门诊待遇,市医保局介绍到,由于城乡居保政策实施以及职工医保门诊统筹新政策的调整,普通门诊统筹就医管理与待遇均有所变化。

变化之一在于普通门诊统筹选点须先选“小点”,再选“大点”。参保人员应当在本市定点医疗机构中,选择1家基层医疗机构(俗称“小点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构;职工医保参保人,以及城乡居保已参保未成年人及在校学生,在选定基层医疗机构后,可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构(人称“大点”)作为其普通门诊就医的选定医院。

对于上述规定,城乡居保于2015年1月1日即执行。职工医保则在2015年1月1日至2015年3月31日期间实施职工医保门诊统筹政策“过渡措施”,过渡期内参保人的门诊选点按原政策执行。在过渡期内,已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人,2015年4月1日后仍可在“大点”记账结算,但只能按未经转诊的门诊支付比例结算,且在选定“小点”前不可变更“大点”;2015年4月1日起,新办理门诊选点手续的参保人员必须在选定“小点”后,方能办理选定“大点”的选点手续。

同时,新政还强化了社区首诊及转诊。参保人到社区医院(俗称小医院)门诊就医,不同险种、不同类别的参保人门诊统筹报销比例均同步提高到80%;若经小医院首诊并经转诊后30日内,再到其他选定医疗机构(俗称大医院)门诊就医,报销比例则比参保人直接去大医院门诊就诊增加10%。

■温馨提示

全市1500余家定点医院

服务城乡居保参保人

市医保局方面介绍,在城乡居保政策实施前,该局已基本完成与定点医疗机构的医疗服务协议签订工作,除个别异地定点医疗机构手续办理中,其余具备定点资格的医疗机构均已签订服务协议。今年1月1日起,1503家本市定点医疗机构将为城乡居民参保人服务,其中住院及门诊医疗机构296家,单纯门诊医疗机构402家,还有805家提供城乡居保参保人普通门诊服务的村卫生站。

据悉,由集体经济组织(或村委会)办理参保缴费的农村居民(含未成年人及中小学生),首次参加城乡居保后,医保系统将默认选定其参保缴费所在地的基层定点医院为其普通门诊就医选定医院。参保人选定基层定点医院后,还可在其通过市医保局认定的普通门诊医疗服务网点进行普通门诊就医结算。

如果此类参保人员想改其他定点医院作为其门诊选定医院时,则应未在默认选定医院发生门诊统筹费用的前提下,凭医保卡(社保卡)及有效身份证件,到拟选定的定点医院为其办理选点登记,并在门诊病历上书面注明该医院为其门诊统筹选定医院。

其他城乡居保参保人员则需到基层定点医院办理选点。


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